THÔNG TIN THUỐC

HIỆU CHỈNH LIỀU KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN

 

Liều dùng ở người bệnh suy thận: Liều dùng và khoảng cách liều cần được điều chỉnh theo mức độ suy thận, độ trầm trọng của nhiễm khuẩn và chủng gây bệnh. Liều khuyến cáo ở người bệnh suy thận và khoảng cách liều dựa trên độ thanh thải creatinin, có thể tính từ creatinin huyết thanh theo công thức sau:

*Ghi chú: 1mg/dL = 88,4 micromol/L

AMIKACIN

Creatinin trong huyết thanh (micromol/l)	Độ thanh thải creatinin (ml/phút/1,73 m2)	Khoảng cách liều dùng (giờ)
≤ 110	> 100	12
111 - 150	100 - 55	15
151 - 200	54 - 40	18
201 - 255	39 - 30	24
256 - 335	29 - 22	30
≥ 336	< 22	≥ 36

AMOXICILIN

• Clcr < 10 ml/phút: 250 - 500 mg/24 giờ phụ thuộc vào mức độ nặng của nhiễm khuẩn.
• Clcr: 10 - 30 ml/phút: 250 - 500 mg/12 giờ phụ thuộc vào mức độ nặng của nhiễm khuẩn.
• Clcr < 30 ml/phút không được dùng viên nén chứa 875 mg amoxicilin.

AMOXICILIN VÀ KALI CLAVULANAT

Liều người lớn trong suy thận (tính theo hàm lượng amoxicilin):

 

Độ thanh thải creatinin	Liều uống	Liều tiêm
> 30 ml/phút	Không cần điều chỉnh liều	Không cần điều chỉnh liều
Từ 10 đến 30 ml/phút	250 - 500 mg cách 12 giờ/lần	Liều ban đầu 1g, sau đó cứ 12 giờ tiêm 500 mg
< 10 ml/phút	250 - 500 mg cách 24 giờ/lần	Liều ban đầu 1 g, sau đó tiêm  500 mg/ngày

Liều trẻ em trong suy thận (tính theo hàm lượng amoxicilin):

 

Độ thanh thải creatinin	Liều uống (cho trẻ trên 30 tháng tuổi)	Liều tiêm
> 30 ml/phút	Không cần điều chỉnh liều	Không cần điều chỉnh liều
Từ 10 đến 30 ml/phút	Tối đa 15 mg/kg/lần, 2 lần/ngày	25 mg/kg/lần, 2 lần/ngày
< 10 ml/phút	Tối đa 15 mg/kg/ngày	25 mg/kg/ngày
Thẩm phân máu	15 mg/kg/ngày và 15 mg/kg bổ sung trong và sau khi thẩm phân	25 mg/kg/24 giờ, thêm 1 liều bổ sung 12,5 mg/kg sau khi thẩm phân, tiếp theo là 25 mg/kg/ngày.

AMPICILIN

• Độ thanh thải creatinin 30 ml/phút hoặc cao hơn: không cần thay đổi liều thông thường ở người lớn.
• Độ thanh thải creatinin 10 ml/phút hoặc dưới: cho liều thông thường cách 8 giờ/ lần.

AMPICILIN VÀ SULBACTAM

Độ thanh thải creatinin (ml/phút/1,73 m2)	Nửa đời ampicilin/ sulbactam (giờ)	Liều ampicilin/sulbactam
³ 30	1	1,5 - 3,0 g trong 6 - 8 giờ
15 - 29	5	1,5 - 3,0 g trong 12 giờ
5 - 14	9	1,5 - 3,0 g trong 24 giờ

BENZATHIN PENICILIN G

• Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nhẹ (tốc độ lọc cầu thận GFR trên 50 ml/phút).
• Giữ nguyên khoảng cách liều, bệnh nhân suy thận vừa (tốc độ lọc cầu thận GFR từ 10 - 50 ml/phút) dùng 75% liều thông thường.
• Suy thận nặng (tốc độ lọc cầu thận GFR dưới 10 ml/phút) dùng 20 - 50% liều thông thường.

 CEFACLOR

• Độ thanh thải creatinin 10 - 50 ml/phút, dùng 50% đến 100% liều thường dùng.
• Độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút, dùng 25% liều thường dùng.

CEFADROXIL

Người suy thận: Đối với người suy thận, có thể điều trị với liều khởi đầu 500 mg đến 1000 mg cefadroxil. Những liều tiếp theo có thể điều chỉnh theo bảng sau:

Cl cr	Liều khởi đầu	Liều duy trì
0 - 10 ml/phút	500 - 1 000 mg	500 mg, cách 36 giờ/lần
10 - 25 ml/phút	500 - 1 000 mg	500 mg, cách 24 giờ/lần
25 - 50 ml/phút	500 - 1 000 mg	500 mg, cách 12 giờ/lần

CEFALEXIN

Điều chỉnh liều dùng cho người suy thận: Phải dùng thận trọng cefalexin cho người suy thận nặng vì liều an toàn có thể thấp hơn liều thông thường. Phải theo dõi chặt lâm sàng và xét nghiệm:

• Không cần giảm liều đối với người bệnh có độ thanh thải creatinin
  > 40 ml/phút.
• Nếu suy thận (độ thanh thải creatinin < 40 ml/phút), liều đầu tiên
  bằng liều thông thường, sau đó điều chỉnh liều theo độ thanh thải
  creatinin như bảng dưới đây:

Độ thanh thải  creatinin (ml/phút)	Liều dùng (mg)	Cách dùng
11 - 40	500	Cách 8 - 12 giờ/lần
5 -10	250	Cách 12 giờ/lần
Dưới 5	250	Cách 12 - 24 giờ /lần

CEFALOTIN

Người lớn bị suy thận: Cần giảm liều đối với người bệnh suy thận. Liều khởi đầu là 1 - 2 g tiêm tĩnh mạch. Sau đó chỉnh liều tiếp theo (liều duy trì tối đa) tùy theo độ thanh thải creatinin của người bệnh, như sau:

Hệ số thanh thải creatinin (ml/phút)	Liều duy trì tối đa ở người lớn
50 - 80	2 g, cứ 6 giờ một lần
25 - dưới 50	1,5 g, cứ 6 giờ một lần
10 - dưới 25	1 g, cứ 6 giờ một lần
2 - dưới10	0,5 g, cứ 6 giờ một lần
Dưới 2	500 mg, cứ 8 giờ một lần

CEFEPIM

Độ thanh thải Creatinin (ml/phút)	Liều duy trì khuyên dùng
> 60	500 mg cách 12 giờ một lần	1 g cách 12 giờ một lần	2 g cách 12 giờ một lần	2 g cách 8 giờ một lần
30 - 60	500 mg cách 24 giờ một lần	1 g cách 24 giờ một lần	2 g cách 24 giờ một lần	2 g cách 12 giờ một lần
11 - 29	500 mg cách 24 giờ một lần	500 mg cách 24 giờ một lần	1 g cách 24 giờ một lần	2 g cách 24 giờ một lần
< 11	250 mg cách 24  giờ một lần	250 mg cách 24 giờ một lần	500 mg cách 24 giờ một lần	1 g cách 24 giờ một lần

CEFIXIM

• Không cần điều chỉnh liều với người bệnh có độ thanh thải creatinin > 60 ml/phút.

• Độ thanh thải creatinin 21 - 60 ml/phút dùng liều cefxim 300 mg/ngày.
• Độ thanh thải creatinin < 20 ml/phút, dùng liều cefxim 200 mg/ngày.

 CEFOPERAZON NATRI

Người bệnh suy thận có thể sử dụng cefoperazon với liều thường dùng mà không cần điều chỉnh liều lượng vì thuốc thải trừ chính qua đường mật. Nếu có dấu hiệu tích lũy thuốc, phải giảm liều cho phù hợp.

CEFOTAXIM

Cần phải giảm liều cefotaxim ở người bệnh bị suy thận nặng (độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút): Sau liều tấn công ban đầu thì giảm liều đi một nửa nhưng vẫn giữ nguyên số lần dùng thuốc trong một ngày; liều tối đa cho một ngày là 2 g.

CEFOTIAM HYDROCLORID

• Nếu hệ số thanh thải creatinin > 20 ml/phút, không cần điều chỉnh liều; tuy nhiên không được vượt quá 400 mg/24 giờ.
• Nếu hệ số thanh thải creatinin < 20 ml/phút, liều phải giảm tới 75% liều thông thường, khi cho cách nhau 6 – 8 giờ/lần. Không cần thay đổi liều, khi cho cách nhau 12 giờ.

CEFPODOXIM PROXETIL

Đối với người bệnh có độ thanh thải creatinin ít hơn 30 ml/phút và không thẩm tách máu, cho uống liều thường dùng, cách 24 giờ một lần.

CEFRADIN

Độ thanh thải creatinin (ml/phút)	Liều lượng và cách dùng
> 20 20 - 5 < 5	500 mg, cách 6 giờ một lần 250 mg, cách 6 giờ một lần 250 mg, cách 12 giờ một lầ

CEFTAZIDIM

Độ thanh thải (ml/ phút)	Creatinin huyết tương (micromol/lít)	Liều duy trì
50 - 31	150 - 200	1 g cách 12 giờ 1 lần
30 - 16	200 - 350	1 g cách 24 giờ 1 lần
15 - 6	350 - 500	0,5 g cách 24 giờ 1 lần
< 5	> 500	0,5 g cách 48 giờ 1 lần

CEFTRIAXON

Khi hệ số thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút, liều ceftriaxon không vượt quá 2 g/24 giờ.

CEFUROXIM

• Không cần giảm liều cefuroxim dùng đường tiêm cho các bệnh nhân có độ thanh thải creatinin lớn hơn 20 ml/phút.
• Độ thanh thải nhỏ hơn 20 ml/phút, cần hiệu chỉnh liều bằng cách giảm liều dùng một lần hoặc tăng khoảng thời gian giữa 2 lần dùng cefuroxim natri.
• Độ thanh thải creatinin trong khoảng từ 10 - 20 ml/phút, dùng liều 750 mg, 12 giờ một lần.
• Độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút, dùng liều 750 mg, 24 giờ một lần. 

CIPROFLOXACIN

Độ thanh thải creatinin (ml/phút)	Gợi ý điều chỉnh liều lượng
30 - 50	Uống 250 - 500 mg/lần, cách 12 giờ một lần; hoặc tiêm tĩnh mạch liều thường dùng.
< 30	Viêm bàng quang cấp không biến chứng, uống viên giải phóng chậm: 500 mg/lần, cách 24 giờ một lần.
5 - 29	Uống 250 - 500 mg/lần, cách 18 giờ một lần. Tiêm tĩnh mạch: 200 - 400 mg, cách 18 – 24 giờ một lần.

 

CLARITHROMYCIN

• Clcr< 30 ml/phút: Dùng 1/2 liều bình thường hoặc kéo dài gấp đôi khoảng cách giữa các lần cho thuốc.

Trường hợp phối hợp với ritonavir:

• Clcr : 30 - 60 ml/phút: Giảm 50 % liều dùng.
• Clcr < 30 - 60 ml/phút: Giảm 75% liều dùng.

CLINDAMYCIN

Người suy thận và suy gan: Nên giảm liều clindamycin đối với người bệnh suy gan hoặc suy thận nặng, không cần thiết điều chỉnh giảm liều nếu suy thận nhẹ đến vừa và bệnh gan.

DOXYCYCLIN

Mặc dù doxycyclin cũng thải trừ qua thận, người suy thận thường không cần giảm liều vì doxycyclin còn thải trừ qua gan, đường mật và đường tiêu hóa. Liều doxycyclin cho người lớn là 200 mg/ngày cho ngày đầu tiên, cứ 12 giờ một lần; tiếp theo là 100 mg/ngày, ngày một lần. Nếu bị nhiễm khuẩn nặng thì duy trì liều 200 mg/ngày trong quá trình điều trị.

GENTAMICIN

• Cl cr ≥ 60 ml/phút: Cách 8 giờ/lần. Cl cr 40 - 60 ml/phút: Cách 12 giờ/lần.
• Cl cr 20 - 40 ml/phút: Cách 24 giờ/lần.
• Cl cr < 20 ml/phút: Liều nạp (tấn công), sau đó theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh.
• Dùng liệu pháp liều cao: Khoảng thời gian cho thuốc phải nới rộng (cách 48 giờ/lần) đối với người bệnh có Clcr 30 - 59 ml/phút và/ hoặc điều chỉnh liều dựa theo nồng độ thuốc trong huyết thanh.

LEVOFLOXACIN

Liều ban đầu không thay đổi khi dùng cho người bệnh suy thận, liều tiếp theo nên được điều chỉnh dựa trên Clcr.

Liều thông thường Clcr ≥ 50 ml/phút	Cl cr (ml/phút)	Liều khi suy thận
250 mg	20 - 49	Không cần điều chỉnh liều
	10 - 19	Viêm đường tiết niệu không biến  chứng: Không cần điều chỉnh liều. Các nhiễm khuẩn khác: 250 mg mỗi 24 giờ
500 mg	20 - 49	Liều đầu: 500 mg; sau đó 250 mg cách nhau 24 giờ/lần
	10 - 19	Liều đầu: 500 mg; sau đó 250 mg cách nhau 48 giờ/lần
750 mg	20 - 49	Liều đầu: 750 mg; sau đó 750 mg cách nhau 48 giờ/lần
	10 - 19	Liều đầu: 750 mg; sau đó 500 mg cách nhau 48 giờ/lần

METRONIDAZOL

Điều chỉnh liều dùng cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan hoặc người già khi cần thiết.

OFLOXACIN

• Cl cr > 50 ml/phút: Liều không thay đổi, uống cách 12 giờ/1 lần.
• Cl cr: 10 - 50 ml/phút: Liều không đổi, uống cách 24 giờ/1 lần.
• Cl cr < 10 ml/phút: Uống nửa liều, cách 24 giờ/1 lần.

OXACILIN NATRI

• Clcr  < 10 ml/phút, dùng mức thấp của liều thường dùng.

ACID NALIDIXIC

• Nếu độ thanh thải creatinin trên 20 ml/phút, có thể dùng liều bình thường.
• Nếu độ thanh thải creatinin dưới 20 ml/phút (creatinin huyết thanh trên 360 micromol/lít), liều trong 24 giờ phải cân nhắc giảm xuống còn 2 g.

 

TM. ĐƠN VỊ THÔNG TIN THUỐC (đã ký)   DS.Lê Hồng Du

P.TRƯỞNG KHOA DƯỢC (đã ký)   DS.Phùng Thị Thanh Phượng

P.GIÁM ĐỐC (đã ký)   Trần Ngọc Điêp

Tài liệu tham khảo:

BYT, Dược thư quốc gia Việt Nam lần 2, NXB Y học – 2018.